看護師Aが患者Bの点滴ボトルに薬剤を注入しているとき、新人看護師から患者Cについて相談を受けた。看護師Aが作業を中断し新人看護師に対応した後、患者Bの点滴ボトルに患者Cの名前を記入するというヒヤリハットが発生した。

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• 看護師Aに対策を考えさせる。

• 看護師Aを注射の業務から外す。

• 作業中断の対策を病棟チームで検討する。

• 再発防止カンファレンスを1か月後に計画する。