麻薬診療施設である病院の病棟において、がん患者に対して生理食塩液で希釈したモルヒネ塩酸塩注射液の持続静注を行った。その後、看護師がルート周辺を確認したところ、シリンジと三方活栓の接続部から薬液が多量に漏れ出ていた。

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• 主治医に報告したかを確認する。

• 患者の痛みの状態を確認する。

• 回収した薬液は看護師２人で確認しながら廃棄をするよう伝える。

• 麻薬管理者に状況を報告したかを確認する。

• 一連の経過を記録しておくよう伝える。